Utilidad de la clasificación de la fibromialgia

01/12/2008

DR. RAFAEL BELENGUER / REUMATÓLOGO DEL HOSPITAL NISA 9 DE OCTUBRE

Dr. Rafael Belenguer Reumatólogo Hospital Nisa 9 de OctubreLa fibromialgia (FM) es un problema de salud grave, dadas su elevada prevalencia y morbilidad, que produce un consumo elevado de recursos sanitarios. En 1992 la Organización Mundial de la Salud (OMS) reconoció la FM como enfermedad, y la tipificó en el manual de Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE-10) con el código M79.0. Se caracteriza por un estado doloroso crónico, generalizado, no articular, con afectación predominante de los músculos y raquis, y que presenta un hipersensibilidad exagerada en múltiples puntos predefinidos (tender points), sin alteraciones orgánicas demostrables. Afecta principalmente a mujeres (80-90%), y se considera que es el diagnóstico más frecuente en las mujeres de 20-55 años que refieren dolor musculoesquelético.

La ausencia de enfermedad orgánica demostrable, la carencia de una prueba diagnóstica confirmatoria objetiva, la asociación frecuente de problemas psicopatológicos y el gran impacto en los recursos sanitarios provocan que la FM se considere como un proceso de tratamiento complejo y en ocasiones conflictivo. Y es que la gran heterogeneidad en la expresión clínica de la FM, junto con la falta de instrumentos estandarizados para ordenar y clasificar los distintos síntomas y las presentaciones clínicas, contribuye aún más al desasosiego y, en ocasiones impotencia, que surge al atender a los pacientes. Disponer de una clasificación de la FM puede permitir identificar a los subgrupos de pacientes de características más homogéneas, candidatos por tanto a recibir unas pautas diagnósticas y terapéuticas más individualizadas.

CÓMO SE DIAGNOSTICA LA FIBROMIALGIA

Para diferenciar la FM de otros síndromes con sintomatología parecida, el American College of Rheumatology (ACR) auspició en 1990 un estudio multicéntrico para lograr unificar y homogeneizar unos criterios clasificatorios, que en la práctica clínica se han aceptado internacionalmente como criterios diagnósticos. Con estos criterios, el diagnóstico de FM es válido con independencia de otros diagnósticos asociados. Los criterios permiten identificar la FM con una sensibilidad del 88% y una especificidad del 81%.

La gran heterogeneidad en la expresión clínica de la FM suele provocar, en la práctica diaria, una importante sensación de impotencia debido a la falta de indicaciones clínicas y terapéuticas claras a seguir ante cada paciente. Cada vez son más los autores que consideran la FM como un síndrome somático funcional junto a otros procesos similares, como el síndrome de fatiga crónica o el del intestino irritable (con los que, por cierto, comparten una gran cantidad de manifestaciones y alteraciones psicopatológicas). Los estudios respecto a la definición de subgrupos de pacientes con FM con un determinado perfil son muy limitados y no suelen estar acompañados de pautas distintas de actuación en función del subgrupo.

CLASIFICACIÓN DE LA FIBROMIALGIA

Una clasificación somera de la enfermedad propone cuatro tipos de FM.

La fibromialgia tipo I es aquella con sensibilidad extrema al dolor no asociada a procesos psiquiátricos.

La principal hipótesis etiopatogénica de la FM tipo II sería la aparición de la fibromialgia como consecuencia de una enfermedad de base de carácter crónico que curse con disfunción y, sobre todo, con dolor diario. La mayoría de estas enfermedades pueden encuadrarse dentro de los ámbitos reumatológico y autoinmunitario.

La FM tipo III se considera una manifestación somática de un proceso psicopatológico subyacente, tanto de tipo afectivo, como de personalidad, en la que el dolor sería el medio a través del cual los pacientes canalizarían todo su malestar psicológico subyacente.

Por último, la fibromialgia tipo IV englobaría a aquellos pacientes que acuden al especialista, perfectamente informados de los síntomas de la enfermedad y que se descubren como simuladores de la misma (suelen representar alrededor del 10% de los pacientes). No hay ninguna pauta protocolarizada para identificar a estos pacientes, si bien el protocolo de estudio que aplicamos en nuestra Unidad de FM en ámbitos periciales incluye cuatro pruebas objetivas de evaluación, de las que se disponen mediciones objetivas esperables, tanto en la población general como en pacientes de FM. La obtención de valores extremos en cada una de estas pruebas identifica con facilidad al paciente “simulador”.

TRATAMIENTO INDIVIDUALIZADO

Una aproximación diagnóstica y terapéutica óptima en el paciente con FM debe incluir el máximo grado de individualización, de acuerdo a las características específicas de cada paciente. En la práctica diaria, suele aplicarse todo lo contrario, y se indican los mismos tratamientos o abordajes a todo paciente con FM. La clasificación de los pacientes en subgrupos más homogéneos permite una individualización mayor del tratamiento, lo que augura un éxito terapéutico mayor.